Quel paziente potrebbe essere molto felice di essere su un ventilatore, perché si riprenderà.


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Questo studio e gli autori sono stati supportati in parte dal National Institutes of Health.

I coautori hanno ricevuto sostegno da Genefluidics, Therabron e CareFusion.

Fonte primaria

Medicina pediatrica di terapia intensiva

Fonte di riferimento: Yehya N, et al "Evidenza di endotipi nell’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta pediatrica causata da sepsi" Medicina pediatrica per terapia intensiva 2019; 20 (2): 110-112.

Questo articolo è una collaborazione tra MedPage Today e:

ORLANDO – Tra i pazienti con malattie croniche prossime alla fine della vita a cui era stato ordinato dal medico di limitare il trattamento, più di uno su tre ha ricevuto cure in terapia intensiva che sembravano incoerenti con i loro desideri scritti, ha riferito un ricercatore qui.

Nello studio di coorte retrospettivo, il 18% dei pazienti ricoverati entro 6 mesi dal decesso per i quali il medico ha richiesto il trattamento di sostegno della vita (POLST) "interventi aggiuntivi limitati" o "solo misure di comfort" ha ricevuto trattamenti di sostegno vitale discordanti POLST, secondo Robert Y. Lee, MD, dell’Università di Washington a Seattle.

E il 38% dei pazienti con POLST ha ricevuto cure intensive potenzialmente discordanti con i loro desideri dichiarati, ha riferito Lee al congresso della Society of Critical Care Medicine (SCCM) e contemporaneamente al JAMA.

Tuttavia, nell’analisi retrospettiva dei risultati tra 1.818 pazienti deceduti con POLST, i POLST limitanti il ​​trattamento sono stati associati a tassi significativamente più bassi di ricovero in terapia intensiva rispetto ai POLST a trattamento completo.

Lee ha detto a MedPage Today che mentre i POLST hanno dimostrato di fornire una guida molto necessaria al personale dei servizi medici di emergenza (EMS), "una volta arrivato in ospedale è un po ‘meno chiaro dalle prove se gli ordini della POLST stanno avendo un impatto."

Tuttavia, ha aggiunto che era rassicurante il fatto che i POLST limitanti il ​​trattamento sembravano ridurre i ricoveri indesiderati in terapia intensiva tra i pazienti gravemente malati.

Ma capire perché così tanti pazienti con POLST limitanti il ​​trattamento hanno ricevuto cure apparentemente discordanti è più complicato, ha affermato.

"Il nostro studio non è stato progettato per dire se l’assistenza ricevuta da questi pazienti fosse appropriata o inappropriata, o se richiedessero l’assistenza che hanno ricevuto," Lui ha spiegato. "I pazienti o slim4vit opinioni un membro della famiglia potrebbero aver cambiato idea o potrebbero non aver immaginato lo scenario che li ha portati in terapia intensiva."

Il nuovo presidente della SCCM Lewis J. Kaplan, MD, dell’Università della Pennsylvania Perelman School of Medicine di Philadelphia, ha detto a MedPage Today che "Ho assoluta fiducia che i medici non ignorino intenzionalmente i desideri dei loro pazienti."

Ma "C’è una grande quantità di sfumature qui," Egli ha detto. "Supponiamo che un paziente con una malattia cronica [limitante la vita] rompa una milza o una costola. Quel paziente può essere molto felice di essere su un ventilatore, perché si riprenderà."

Lo studio ha esaminato l’associazione tra l’ordine POLST e il ricovero in terapia intensiva durante l’ultimo ricovero prima della morte tra i pazienti con POLST (età media 70,8 milioni, 41% donne). Un risultato secondario è stato un composito di trattamenti di sostegno vitale, tra cui ventilazione meccanica, vasopressori, dialisi e rianimazione cardiopolmonare.

Un totale di 401 pazienti (22%) ha ricevuto ordini POLST solo per misure di comfort, 761 (42%) hanno avuto ordini per interventi aggiuntivi limitati e 656 (36%) hanno ricevuto ordini per il trattamento completo.

Lee e colleghi hanno riferito che il 31% (95% CI 26% -35%) dei pazienti con ordini di solo comfort è stato ricoverato in terapia intensiva contro il 46% (95% CI 42% -49%) con ordini di intervento limitato e il 62% ( 95% CI 58% -66%) con ordini di trattamento completo.

Inoltre, uno o più trattamenti di sostegno vitale sono stati somministrati al 14% (IC 95% 11% -17%) dei pazienti con ordini di solo comfort e al 20% (IC 95% 17% -23%) dei pazienti con ordini di intervento.

Rispetto ai pazienti con POLST a trattamento completo, i pazienti che avevano i POLST di solo comfort e di intervento limitato avevano significativamente meno probabilità di ricevere il ricovero in terapia intensiva:

Solo comfort: 123/401 (31%) vs 406/656 (62%), rischio relativo aggiustato 0,53 (IC 95% 0,45-0,62) Interventi limitati: 349/761 (46%) vs 406/656 (62%), aRR 0,79 (IC 95% 0,71-0,87)

Gli autori hanno anche riferito che i pazienti con cancro avevano una probabilità significativamente inferiore di ricevere cure discordanti POLST rispetto a quelli senza cancro:

Solo comfort: 41/181 (23%) vs 80/220 (36%), aRR 0,60 (95% CI 0,43-0,85) Interventi limitati: 100/321 (31%) vs 215/440 (49%), aRR 0,63 (IC 95% 0,51-0,78)

Inoltre, i pazienti con demenza che avevano ricevuto ordini di solo comfort hanno ricevuto meno cure POLST discordanti rispetto a quelli senza demenza (23/111 o 21% vs 98/290 o 34%, aRR 0,44, 95% CI 0,29-0,67).

E i pazienti ricoverati per lesioni traumatiche avevano una probabilità significativamente maggiore di ricevere cure discordanti POLST:

Solo comfort: 29/64 (45%) vs 92/337 (27%), aRR 1.52 (95% CI 1.08-2.14) Interventi limitati: 51/91 (56%) vs 264/670 (39%), aRR 1.36 (IC 95% 1,09-1,68)

Tra i pazienti con POLST solo comfort e intervento limitato, il 38% (95% CI 35% -40%) ha ricevuto cure POLST discordanti, secondo il gruppo di Lee.

La vecchiaia era associata a un’assistenza discordante POLST significativamente inferiore nei pazienti con ordini che dirigevano interventi limitati (aRR 0,93 per 10 anni, IC 95% 0,88-1,00), hanno scoperto.

Una limitazione dello studio era che i pazienti arruolati con POLST sono stati ricoverati in ospedale verso la fine della vita, quindi i risultati non si applicano ai pazienti con POLST che non sono ricoverati in ospedale verso la fine della vita. "Pertanto, i risultati di questo studio possono sovrastimare l’incidenza di cure discordanti POLST tra tutti i pazienti con POLST," Lee e colleghi hanno ammonito.

In un editoriale di accompagnamento, Robert Truog, MD, del Center for Bioethics presso la Harvard Medical School di Boston, e Terri Fried, MD, della Yale School of Medicine di New Haven, Connecticut, hanno scritto che, sebbene non sia chiaro se l’apparentemente discordante La cura identificata nello studio era effettivamente coerente con i desideri dei pazienti al momento della cura, forniscono i risultati "un segnale forte che molti pazienti hanno ricevuto un trattamento eccessivo alla fine della vita, definito come trattamento indesiderato o trattamento che è improbabile che sia benefico."

Hanno detto che lo studio fornisce nuove importanti informazioni su "la relazione tra POLST e trattamento eccessivo di pazienti prossimi alla morte. Queste intuizioni aiuteranno i medici a sviluppare strategie per garantire che i pazienti ricoverati in ospedale verso la fine della vita ricevano solo i trattamenti desiderati e benefici."

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Lo studio è stato finanziato da NIH, Cambia Health Foundation e University of Washington Medicine.

Lee ha rivelato il sostegno del NIH e del National Heart, Lung, and Blood Institute. I coautori hanno rivelato il supporto di più entità e / o più relazioni rilevanti con l’industria.

Truog ha reso noti i rapporti rilevanti di Sanofi e Covance. Fried ha rivelato il supporto del NIH.

Fonte primaria

JAMA

Fonte di riferimento: Lee RY, et al "Associazione di ordini medici per il trattamento di sostegno vitale con ricovero in terapia intensiva tra i pazienti ospedalizzati verso la fine della vita" JAMA 2020; DOI: 10.1001 / giama.2019.22523.

Fonte secondaria

JAMA

Fonte di riferimento: Truog RD e Fried TR "Il medico ordina un trattamento di sostegno vitale e la limitazione del trattamento eccessivo alla fine della vita" JAMA 2020; DOI: 10.1001 / giama.2019.22522.

LAS VEGAS – Alla fine degli anni ’90, i fornitori statunitensi sono stati citati in giudizio con successo per il trattamento insufficiente di pazienti con dolore e le prime cose che vengono in mente quando si considera "rischi da oppioidi" erano forse sonnolenza, prurito e costipazione, hanno detto i ricercatori qui.

Allora come, entro 2 decenni, avere questi "rischi da oppioidi" si è trasformato ed è passato a un file "epidemia di oppioidi" – in cui più di 130 persone muoiono ogni giorno per overdose correlata agli oppioidi?

Il problema non può essere ricondotto a un momento isolato, né può essere risolto con una singola soluzione, ha detto Kevin Zacharoff, MD, della SUNY Stony Brook School of Medicine di New York, alla presentazione principale di PAINWeek.

"Sentiamo che i media si riferiscono all’epidemia di oppioidi come se fosse un’unica entità," Egli ha detto. "Non mi piace sentire le persone usare la frase “curiamo il cancro”, perché quando penso al cancro lo considero come centinaia di malattie diverse. L’epidemia di oppioidi non è una singola entità."

I decessi per overdose sono stati sei volte superiori nel 2017 rispetto al 1999, con la prima ondata attribuita a un aumento dei decessi correlati alla prescrizione di oppioidi, la seconda a causa di un aumento dei decessi correlati all’eroina e il più recente aumento guidato da oppioidi sintetici o polisostanze uso.

I fornitori, l’industria farmaceutica, le agenzie governative statali e federali, i contribuenti, i pazienti e innumerevoli altri hanno avuto un ruolo nell’epidemia di oppioidi, ha detto un altro oratore al keynote, Michael Clark, MD, MPH, della John Hopkins University di Baltimora.

"Ci sono state molte forze che ci hanno portato qui e ci saranno molte forze che ci faranno uscire," Ha detto Clark. "Le soluzioni richiederanno qualcosa di più che limitare l’accesso ai farmaci, ma questo non lo fermerà."

Clark ha affermato che è necessario fornire migliori opzioni terapeutiche ai pazienti con dolore cronico e che il trattamento per i disturbi da uso di sostanze dovrebbe essere migliorato. Tuttavia, ha consigliato ai medici di diffidare delle nuove soluzioni proposte "forse solo una ripetizione di quello che abbiamo passato," citando marijuana, buprenorfina e ketamina.

Benzodiazepine, in particolare, "non dovrebbe più essere nella maggioranza silenziosa," Egli ha detto. Si distinguono tra le altre sostanze per il loro ruolo nelle morti da oppioidi correlate a polisostanze e sono coinvolte in oltre il 30% delle overdose da oppioidi.

"Non dovremmo dimenticare le benzodiazepine solo perché è difficile uccidersi con le sole benzodiazepine – non è così con altre sostanze nel mix," Ha detto Clark. "E sempre più persone assumono benzodiazepine ora."

Ad aggravare la situazione è il linguaggio che circonda la crisi degli oppioidi che divide, stigmatizza e confonde i giocatori coinvolti, ha affermato Jennifer Bolen, JD, ex procuratore federale che in precedenza ha lavorato come consulente per la gestione del dolore.

  • March 7, 2020
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The Gratitude Butterfly
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Em is an Ayurvedic Practitioner, Reiki Master, Blogger, Writer, Speaker and Positive Living Guru. Em is passionate about inspiring people to live their life to their highest potential with a foundation in Happiness, Health and Gratitude. Join her beautiful GratiDude tribe for daily tips and inspiration. Her mission is to inspire people all over the world to live a life that is overflowing with Love, Wellbeing and Gratitude.